跳到主要內容區塊
Facebook
:::首頁 > 就醫指南 > 就醫須知 > 病歷申請須知

病歷申請須知

引用 (12)
轉寄
列印
最後更新時間:2019/10/30 下午 09:58:27
點閱:3518

*病歷影印、病歷摘要、X光片申請須知

*申請費用

病歷影印、病歷摘要、X光片申請費用列表

項目 申請地點 申請費用 備註
病歷摘要 掛號櫃檯 病歷摘要 200元 以當次住院為一單位計價。
病歷影本 基本費 200元 病歷影本10張以內(每張20元);第11張起,每張5元計價)
外傷照片 彩色影本 100元 以A4一張為單位計價
中文病歷摘要 病歷摘要 700元  
X光、CT、MRI、內視鏡、超音波 掛號櫃檯 拷貝費 200元 1.紙本紀錄同病歷影本計價 
(紙本紀錄) 2.拷貝片以內容資料複製片數計價
放射線科櫃檯(取光碟片)  

備註:
1.收費標準依據南投縣103年10月25日府授衛醫字第1030210109號公告「南投縣西醫醫療自費醫療收費標準表」。

2.依醫療法第21條暨103年10月21日南投縣政府衛生局醫事審議委員會第12屆第1次醫師審議委員會審議結果辦理。

3.受理時間:
(1)週一至週五 上午8:00~下午17:00止 星期六 上午8:00~12:00止。
(2)星期六上午門診時段,病歷釋出申請照常收件並依病歷釋出之完成時限辦 理。(國定假日及例假日同周六辦理)。

4.單純索取檢查(驗)報告(例如:血液、尿液等)收費標準:每張10元。

5.病歷影本可親自至掛號櫃檯領取或代寄(郵資由申請者負擔)。

6.郵寄者,採掛號寄件,統一收取郵資100元,剩下餘額換成郵票一併寄送。

7.單純拷貝片至掛號櫃檯填單繳費,並持收據至放射線科取片。

 

 

*申請文件下載

1. 病歷影本申請書
2. 委託書

(文件請參考網頁最下方附件檔案)

*申請流程

  1. 申請人條件:
    1.1當事人。
    1.2當事人直系親屬、法定代理人(需檢附當事人委託書)。
    1.3非當事人或直系親屬或法定代理人之受委託人(需檢附當事人或委託人或法定繼承人之委託書)。
  2. 病歷紙本影印申請:

    2.1直接臨櫃申請應檢具相關證件供查驗,如下:(無須收取掛號費用)

    當事人 1.至掛號櫃檯填寫影本申請書。
    2.攜帶身分證(或戶口名簿或戶口滕本)等正本證明文件


    2.2委託申請應檢具相關證件供查驗,如下:

    受委託人 1.至掛號櫃檯繳交影本申請單及委託書。
    2.檢附病人及受委託人之身份證(或戶口名簿或戶口滕本)與健保卡或駕駛執照等正本雙證件之證明文件。

    2.3亡故者病歷影本申請應檢具相關證件供查驗,如下:

    繼承者(法定代理人) 1.至掛號櫃檯繳交影本申請書。
    2.檢附當事人死亡證明文件正本(如:除戶證明或死亡診斷 書)。

 


附件檔案

為提供使用者有文書軟體選擇的權利,提供ODF開放文件格式,建議您安裝免費開源軟體或以您慣用的軟體開啟文件。

This website provides users with different formats of documents. Please install the free and open software provided, if the document is in the “odf” format. You may also open it with your customary software.

• 委託書.pdf
• 病歷影本申請書.pdf