臺中榮民總醫院埔里分院診斷證明書類申請費用一覽表
| 診斷書別 |
申請人 |
申請人應備證件 |
申請流程 |
費用 |
備註 |
| 甲種診斷書 |
本人 |
身份證 |
掛號→醫師開立→繳費→蓋關防→領取診斷書 |
1,000元 |
|
| 乙種診斷書 |
本人 |
身份證 |
掛號→醫師開立→繳費→蓋關防→領取診斷書 |
100元 |
|
| 英文診斷書 |
本人 |
身份證 |
掛號→醫師開立→繳費→蓋關防→領取診斷書 |
200元 |
|
| 勞工傷病診斷書 |
本人 |
身份證、投保單位索取勞工保險傷害診斷書表格 |
掛號→醫師開立→繳費→蓋關防→領取診斷書 |
150元 |
需自備表格 |
| 勞工保險失能診斷書 |
本人 |
身份證、投保單位索取診斷書表格 |
掛號→醫師開立→繳費→蓋關防→領取診斷書 |
400元 |
需自備表格 |
| 農民健康保險身心障礙診斷書 |
本人 |
身份證、投保單位索取診斷書表格 |
掛號→醫師開立→繳費→蓋關防→領取診斷書 |
400元 |
需自備表格 |
| 出生證明書 |
父母 |
台籍：夫妻身份證。外籍：大陸出入境證明居留證 |
掛號→醫師開立→繳費→蓋關防→領取診斷書 |
200元 |
|
| （中、英文） |
| 死亡證明書 |
直系親屬 |
往生者及直系親屬身份證或戶口名簿 |
掛號→醫師開立→繳費→蓋關防→領取診斷書 |
200元 |
|
| 補查收據 |
本人 |
IC卡 |
櫃台申請→告知補查日期、份數→繳費→取領收據 |
20元 |
不另收掛號費 |
| 醫療費用明細表 |
本人 |
IC卡 |
櫃台申請→繳費→領取費用明細表 |
50元 |
不另收掛號費 |
| 身心障礙者鑑定表 |
本人 |
鄉鎮公所領取殘障鑑定表、身份證或戶口名簿、照片3張 |
掛號→醫師開立後→櫃員收下用印→寄件 |
|
費用由縣政府支付 |
| 雇主申請聘僱外籍看護工診斷證明書 |
本人 |
身份證、勞委會規定之雇主申請聘僱外籍看護工診斷證明書等表格 |
掛號→醫師開立後→櫃員收下用印→寄件 |
1,000元 |
病症暨失能證明書表影本一份寄雇主 |
| 大陸地區人民進入台灣地區探病用診斷書 |
本人 |
身份證 |
掛號→醫師開立→繳費→蓋關防→領取診斷書 |
100元 |
|
| 輔具巴氏量表申請書 |
本人 |
社會科索取申請表格 |
掛號→醫師開立→繳費→蓋關防→領取診斷書 |
500元 |
需自備表格 |
| 復健輔具評估書 |
本人 |
身份證 |
掛號→復健師開立→繳費→蓋關防→領取診斷書 |
500元 |
需自備表格 |
※ 附註：
一、費用若有調整，以新公佈之費用為準。
二、申請應備證件：
1.國民身份證正本（兒童請用戶口名簿）及健保卡，受委託申請者另備委託人國民身分證正本與委託書。
2.護照（外籍人士及辦理英文證明書者）。
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